Il lavoro di medico

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1. Un’amica rivista dopo 25 anni, nel frattempo divenuta psichiatra, insinua che “dove non ci sono frigoriferi e congelatori è impossibile sia eccedere che rifiutare”. Questa coordinata va tenuta presente quando si vuol discutere di anoressia mentale nell’Africa rurale e delle baraccopoli.

Le conquiste più spettacolari della medicina e della sanità pubblica, come la penicillina e l’ingegneria sanitaria, non sono mai state “testate” nella loro efficacia clinico-epidemiologiche da adeguate metodologie sperimentali – che oggi riterremmo indispensabili. Nel caso della sanitation gli effetti benefici furono costatati persino in epoca-prebatteriologica, prima cioè che si avesse una teoria biologica plausibile al riguardo. A posteriori si può speculare che l’uso vs non-uso di queste misure configura una “protezione” (o rischio relativo) di un fattore x 10, 20, 30 … È dunque la scala del rischio relativo che determina l’ “ovvietà” dell’efficacia.

La scuola della malattia. In certe condizioni la malattia è un apprendistato: di perdita e riconquista di libertà, di conoscenza di sé e delle proprie risorse. La malattia seria che irrompe per la prima volta drammatizza una vita sonnacchiosa, fa emergere evidenze, mostra scadenze, incita a decisioni.

Storia del corpo. La natura non chiede all’embrione quale corpo il/la futuro/a adolescente, giovane e adulto/a desidererebbero avere: un naso greco, seni a pera, membra nubiane e così via. Assegna un codice genetico (che non è affatto casuale, perché classe, razza, cultura e molto altro decidono quale maschio e quale femmina si accoppiano in quel rapporto fertile), e consegna quel prodotto al divenire. Che comincia nel tepore intrauterino e non col primo vagito. Il corpo si fa nella pietra dei nucleotidi, sotto il martello e lo scalpello della nutrizione, delle malattie, degli incidenti, dell’educazione, dei rapporti sociali, della cultura, dell’immagine, dell’autorappresentazione. Proprio questo farsi lo rende – fino ad un certo punto – modificabile dalla nostra volontà. Il corpo si fa e lo facciamo. Il corpo non è un peso che ci è dato, il corpo siamo noi, è l’anima.

Il pilastro fondativo della medicina preventiva, cioè il concetto di rischio, la mette in conflitto con la clinica. Il rischio è una percentuale di evento associata in modo statisticamente significativo ( e si presume causale) ad una variabile. Dal rischio calcolato viene una previsione e una risposta per manipolare a vantaggio umano il rischio stesso. Tale manipolazione consiste in azioni efficaci sulla popolazione, producendo non-eventi. A livello individuabile il rischio non è tuttavia utilizzabile, nel senso della richiesta esistenziale che viene fatta. Posso affermare con ragionevole margine di sicurezza che l’ipertensione sistolica aumenta il rischio di stroke (di qui il senso di usare farmaci ipotensivi), ma non posso in alcun modo predire se questo o quell’iperteso un giorno giacerà emiplegico in una lungodegenza, o sarà spazzato via da un’emorragia cerebrale.; e neppure se il trattamento che sta facendo protegge specificamente lui da simile disastro. Protegge solo la popolazione di cui fa parte, non lui stesso. Ci sono infartuati senza alcun ovvio fattore di rischio e grandi fumatori novantenni (ad esempio fu il filosofo ungherese György Lukács). Quello che è vero per la popolazione non lo è più per l’individuo, se pretende che tale verità si estrapoli a lui. Ma la clinica si occupa di individui, fa e vorrebbe predire per loro. A loro volta dalla clinica gli individui vogliono risposte precise su loro stessi, non su altri che condividono la loro condizione, cioè sulla popolazione di cui fanno parte.